Confira abaixo os Artigos do Autor (Guilherme S. Hummel)

• "REFORMA SAÚDE NO CHILE: A OUSADIA QUE O BRASIL NÃO TEM"

• "A TECNOLOGIA, O MÉDICO E O MEDO"

• "eHEALTH: UM NEOLOGISMO QUE VAI MUDAR A SAÚDE NO MUNDO"

• "TISS – UMA NOVA CHANCE PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR"

• "QUANDO O PACIENTE É MAIS BEM INFORMADO QUE O MÉDICO"

• "CONVERGENCIA DA PREVIDÊNCIA PRIVADA E PLANOS DE SAÚDE"

• "O AIRBUS DA SAÚDE"

• "A SAÚDE NO OLHO DO FURACÃO"

• “OBAMA E O SISTEMA DE SAÚDE - LOCOMOTIVA OU ABÓBORA?"

• "PANDEMIA: DECISÕES DA POPULAÇÃO E INDECISÕES DO ESTADO"

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* Texto publicado em 30/07/2009 no portal do SINDHOSP

 Dia 29 de julho, li no jornal que o Estado mais poderoso da Federação decidiu adiar o retorno às aulas de suas três universidades públicas (USP, UNESP e Unicamp), bem como da rede estadual de ensino. O tardio adiamento deve fazer parte do “plano de descontrole pandêmico nacional”, isto é, a pálida tentativa do governo de minimizar os efeitos da pandêmica gripe H1N1.

O adiamento era absolutamente necessário, óbvio até. A sua tardia determinação é que surpreende, visto que está claro (há meses) que o agrupamento de pessoas, principalmente crianças, é desaconselhável nesta época, nessa fase do problema. Porque, então, determiná-lo tão tarde já que se conhece o “calendário do frio”, e também a sua influência sobre a Influenza? O que esperam as autoridades e demais entidades de preservação do Bom-Senso público e privado?

O sentimento é que alguns Órgãos Federais, Estaduais e Municipais ligados à Saúde estão perdidos diante do problema pandêmico. Se não é isso parece ser, o que é pior. Parte desse “ensaio da cegueira” é justificado, afinal, pandemias não acontecem todos os anos. Há um tratamento de crise que sem dúvida deve ser feito dia a dia, passo a passo e gravidade por gravidade. Até aí, sem discordância, e qualquer um de nós que estivesse nessa plataforma de decisão teria as mesmas inseguranças e cuidados. Todavia, a outra parte da cegueira deve-se a enorme dificuldade que alguns têm de entender que uma pandemia no século XXI, às barbas do maior acesso à informação que a civilização jamais conheceu, é diferente daquela que usualmente conhecemos e lemos nos livros de Saúde Pública. Grande parte das pessoas que suportam a massa crítica da sociedade tem acesso a todo e qualquer tipo de informação sobre Saúde, seja via TV, Rádio, Internet, mídia impressa, Twitter, celular e por aí vai. Não se trata do perigo de pânico em se falar algo oficialmente, mas dele existir quando não se fala, deixando à própria sorte do “paciente” buscar essas informações (ePatient). O problema não é o medo do que é dito, mas daquilo que não o é. Principalmente quando não é dito com clareza, ou, como vem acontecendo, dito de forma a minimizar todos os impactos, como se a sociedade fosse tola. Minimizar é de lei, e todos devemos fazê-lo, mas tentar imunizar a mente das pessoas com esse “faz de conta” de que o problema “é menor do que realmente é” não cabe.

Nossa liderança máxima, o presidente da nação, é pródiga em discursos e exageros. Suas falas, que acontecem midiaticamente todos os santos dias, estão sempre carregadas de extremos, para um lado ou para o outro (ou para quantos ele achar que existem). Essa visão messiânica, que ganha eco nas classes menos esclarecidas da população (será que só nelas?), contamina a todos os que como ele administram a vida pública do País. Essa infecção é absorvida por alguns de seus Ministros, que semana sim semana não opinam e inundam o noticiário com exageros verborrágicos. Ontem mesmo, o Ministro do Planejamento veio a público informar que “a crise econômica já acabou” no Brasil. O mesmo que há meses disse que ela nem chegaria por aqui. Todavia, em outra extremidade, existe uma timidez colossal em trazer, discutir, informar e decidir sobre a pandemia em curso. O próprio presidente emite parcos sinais de que o problema é com ele. Seus ministros se encolhem, quase que obedecendo ao messias.

Por falta, por excesso, para acompanhar ou para não se comparar ao presidente, o Ministério da Saúde e, principalmente, as Secretarias Estaduais e Municipais, estão lentas na tomada de decisão diante da crise que se acumula. Pior do que isso, e que causa perda de credibilidade, é comunicar algo hoje e uma ou duas semanas depois informar justamente o contrário. Era inexorável que as aulas deveriam ser suspensas, assim como o é que as farmácias sejam preparadas para ser um centro de atendimento primário, ainda que só para informar e não para prover atendimento. As farmácias, principalmente as grandes redes, já são um centro de atendimento, foram “eleitas” pela população, para bem ou para mal, querendo o Estado ou não. Quem determinou isso (aliás, há muito tempo) foi a própria comunidade, que antes de qualquer médico “dá um pulo” na farmácia ao lado para ver se ela pode ajudar a resolver seu problema. É errado fazê-lo? Claro. Deveria ser evitado? Óbvio. Mas o fato é que diante de uma situação pandêmica não enxergar que isso pode ser relevante e útil, desde que feito com algum critério, é por demais arriscado. Na guerra, ou na pandemia, se exige determinação e coragem, mesmo sabendo que nunca teremos risco zero. Talvez, daqui a algumas semanas a decisão de convocar as farmácias e outras entidades será oficialmente tomada pelos mesmos que hoje dizem não ser necessário.  

Não é melhor entender a gravidade do problema, perceber a dimensão do que vem à frente e, ainda que se corram riscos, que eles ocorram por excesso e não por falta?

Claro que é correto informar que a decisão diagnóstica deve vir sempre dos médicos, todos sabemos disso e concordamos (embora eu acredite que parte deles ainda está perdida com a crise). O caso é que em uma Sociedade do Conhecimento, como é hoje a nossa, é tolo imaginar que a informação possa deixar de ser contaminada. Será, se o Estado demorar ou postergar utilizá-la em favor da crise. A população tem acesso e usa tudo o que está ao seu alcance para se informar sobre Saúde. Achar que deixará de fazê-lo agora, num momento de insegurança, é miopia.

Semana passada, logo após o Jornal Nacional, que exibiu matéria sobre a utilização do álcool gel para evitar contágio, este produto simplesmente desapareceu do mercado. Dois dias depois, Ministro e asseclas saíram correndo para explicar. Isso vai continuar acontecendo, sempre que a informação vier entrecortada, minimizada, poluída, mal entendida, mal explicada e mal oficializada (quando, por exemplo, um ministro dá uma curta entrevista logo após qualquer evento).

Onde estão as redes públicas de comunicação na TV, diárias se for o caso? Porque elas existem para “horário político” e não para educação contra uma crise viral? Esse vazio, essa contenção, essa insegurança do Estado em mostrar os problemas só vai somar esforços a favor da gripe e de seu alastramento. No século XXI, o vazio da informação oficial é preenchido pelo caos da informação oficiosa e desmedida. Sem falar naqueles que, para ganhos comerciais, influenciam a população com informações sobre determinado medicamento ou insumo (como ocorreu no começo, com as máscaras).

Primeiro dia de aula (ou primeiro dia de trabalho pós-férias): “pessoal, vamos começar essa aula com o tema A Febre”. Aula dois: Alimentação em Tempos de Gripe (opções alimentares razoáveis, e não aquelas bobagens sobre hábitos de consumo alimentar que são passadas à classe média e que não podem ser incorporadas pelos que dela não fazem parte). Aula três: Lavagem de Mãos. Isso é difícil? Certamente que é, carecendo da hercúlea ação de muitos, mas a crise pandêmica também é e exige ações complexas e eficazes, e não panos-quentes incompletos e ineficazes, que só postergam a solução dos problemas, agravando o resultado deles.

Recebo muitos emails de pessoas que não estão conseguindo ser atendidas nos postos oficiais, que esperam horas em filas, que se arriscam a ir sem gripe e voltar deles com ela, de profissionais de Saúde informando que o atendimento está sendo perverso e mal administrado. Aliás, é só acessar qualquer noticiário para perceber a carência assistencial de nosso serviço público, com ou sem crise. Porque o Estado não fala em mutirão? Em hospitais, clínicas, farmácias, escolas e empresas sendo convocados para ampliar as opções de informação e atenção. Precisamos de mais cadáveres para que isso ocorra?

É patético assistir a 10º. Economia do mundo explicar que “é necessário separar aqueles que estão com uma gripe comum dos que estão com a suína, afinal, morrer devido a uma gripe comum já é mais ou menos natural”. Deve ser natural, não sou médico, mas não é natural a mensagem e a forma dela chegar à população. Fica parecendo que se você precisar de atendimento para uma gripe normal deverá dar espaço na fila para aquele que possui o H1N1. Sei que não é isso o que o Ministério da Saúde quer dizer, mas como diz pouco, e mal, fica parecendo ser. Ou será que a pandemia escancara os problemas de Saúde do País e, até por isso, deve-se evitar informações mais completas?

Não estamos diante de só mais um problema de Saúde Pública, mas diante daquele que pode ser o principal deles nesta década, quiçá neste século. É hora de presidente mediático convocar as pessoas e mostrar que não estamos sós. É o momento de ocupar menos espaço para falar da outra crise, a do Senado, seguramente menos grave, e ocupar mais espaço para dizer que estamos em “guerra”, que há um predador entre nós, um mutante, um vírus, que está pondo em risco inclusive eventos como a Copa do Mundo do próximo ano.

Não precisamos só ouvir diariamente as estatísticas de morbidade ou mortalidade da gripe. Até a Organização Mundial de Saúde está desistindo de mostrá-las, tantas que são. Precisamos de comunicação e informação pontual, rápida, Call Center, Medical Call Center, mutirão de forças, educação rápida para aquilo que é fundamental a uma criança saber, antes que ela faça tudo o que a informação paralela e perigosa diga para fazer. Precisamos de planejamento, e precisamos de informação até para mudar o planejamento que cada família tem, mudar seus hábitos, seus vícios, etc. Há alguns anos, quando da crise energética, o País mostrou que era possível mudar comportamentos, ocasião em que o consumo de energia caiu quase 20%. A situação hoje pode ser muito mais grave, ou será, se assistirmos ao Estado assistir a tudo tomando medidas tímidas e rigorosamente insuficientes. Que cada um faça a sua parte, antes que só o vírus faça a dele.

 
Guilherme S. Hummel

Consultor, pesquisador e autor dos livros: “eHealth – O Iluminismo Digital chega a Saúde” e “ePatient – A Odisséia Digital do Paciente em busca da Saúde”

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Guilherme S. Hummel                                                                                 Artigo publicado na Revista HealthCare Brazil em setembro/2008

“Existe na Europa a visão de que a América é parte do que deu errado em nosso mundo, ao invés de ser uma força capaz de apoiar os caminhos certos. E na América, existem vozes que zombam e negam a importância da Europa em nosso futuro. Ambos os lados estão errados”.                                                          A sinceridade do discurso de Barack Obama para mais de 100 mil pessoas em Berlim, em julho último, não deixa dúvidas sobre o impacto de sua eleição em todo o planeta. Obama encantou os alemães, assim como vem fazendo com muitos que há uma década se perturbam com a arrogância norte-americana.

A eleição dos EUA avança e o candidato democrata se desloca como uma locomotiva rasgando o espaço político com desenvoltura, carisma e inteligência. Poucas vezes nas últimas décadas um fenômeno político encantou tantas mentes e corações quanto Obama, talvez só Mandela na década de 90.

O candidato democrata é um conservador na forma de avaliar o mundo, mas ao mesmo tempo é um político que segue obstinadamente a tradição social da esquerda americana. Eleito Senador em 1996 (Estado de Illinois), desde cedo se mostrou um político de enorme envolvência e grande visão social. Propôs 233 leis sobre Saúde Pública, tendo inclusive votado a favor da histórica tentativa de implantação de um sistema universal, solenemente rejeitada na década de 90. Também apresentou mais de 120 projetos de lei destinando recursos para a Assistência Social e 110 voltados ao combate a Criminalidade, com programas de reintegração social, alívio de penas para certos crimes e maior controle na venda de armas. No total foram mais de 820 projetos, sendo mais da metade orientados a essas três questões sociais.

Obama sabe que se eleito terá de alvejar o Sistema de Saúde norte-americano. Sabe que no curto e médio prazo pouco ou nada poderá fazer nas principais frentes militares americanas (Iraque e Afeganistão). Seu discurso de conciliação mundial e aproximação com a Europa o obrigará a ouvir muito antes de tomar qualquer decisão militar de impacto fora de suas fronteiras. Da mesma forma, sabe que internamente, por mais que sejam seus desejos econômico-reguladores, terá uma enorme dificuldade de mover os braços do Estado em direção a grandes transformações de mercado. Sociedades globalizadas e democráticas sufocam cada vez mais a intervenção dos governos nas questões econômicas. Vide a fracassada rodada de Doha, onde as vontades individuais de cada país, comandadas por seus respectivos mercados, falaram mais alto e destruíram as negociações entre blocos. Quem manda são os grandes mercados, e os governos obedecem bovinamente.

Sobra pouco para o ímpeto liberal do partido Democrata, e a Assistência Médica pode ser um porto seguro.  O sistema de Saúde responde por um dos principais déficits da economia americana, é uma inesgotável fonte de reclamações da opinião pública e vêm pressionando de forma contundente os preços de insumos e bens de capital, notadamente daquelas empresas que empregam muito e são esmagadas pelos custos assistenciais. A insatisfação dos empregadores é cabal, e o bom legado capitalista nos ensina que talvez a demanda dos “excluídos” possa não sensibilizar a elite empresarial anglo-saxão, mas a perda de competitividade com certeza é capaz de mover suas montanhas.

Os problemas não param no custeio. Mais de 45 milhões de norte-americanos não tem cobertura assistencial, sendo que 9 milhões são crianças. Mais de 133 milhões têm pelo menos uma doença crônica, que “torra” perto de US$1,7 trilhões por ano. Embora as patologias crônicas cresçam na sociedade americana (vide a obesidade), menos de 4 centavos de cada dólar direcionado à Saúde é gasto com prevenção ou em Saúde pública.

Em 2007, um relatório (Consumer Reports) mostrou que o problema de muitas famílias não é a falta de seguro, mas o seguro que já têm. A pesquisa mostrou que 4 em cada 10 cidadãos estão "infra-assegurados”, ou seja, um quarto têm dívidas médicas pendentes e apenas 37% revelou estar  preparado para lidar com faturas médicas, mesmo as de baixo valor. O mesmo relatório mostrou que 49% das pessoas entrevistadas, sendo 43% já com seguro Saúde, se mostraram muito assustadas com a possibilidade de uma emergência médica.

Obama, dotado de bom senso político, sabe que uma vez na Casa Branca terá de fazer algo de impacto, e conspira a seu favor o fato do partido Democrata ter maioria na Câmara (233 x 202) e no Senado (51 x 49), o que, em tese, facilitaria o pensamento reformista.

Não será uma batalha fácil: o lobby da Saúde no Congresso é sólido e já tem experiência em dizimar os sonhos de uma reforma ampla na Saúde. Fez mingau do projeto de “saúde pública universal” apresentado pelos Clinton em 1993. Os partidos se antagonizam no que se refere à Saúde, sendo os Democratas favoráveis a uma reforma que inclua a cobertura universal da população, e os Republicanos discordando frontalmente desse modelo. São antagônicos na votação, mas não no usufruto do Federal Employees Health Benefits Program. O FEHBP é um programa de Saúde para os funcionários públicos federais, incluindo os Congressistas e suas respectivas famílias, que oferece assistência com custos financiados pelo Governo Federal em até 75%. Como se vê, assim como no Brasil, as benesses do Estado restringem o macro, mas não o micro-interesse.

“Os Estados Unidos da América são uma das poucas democracias desenvolvidas que não tem um bom sistema de Saúde público, financiado pelo governo", lembra o professor Thomas Patterson, da Universidade de Harvard. Ben Bernanke, presidente do Federal Reserve (FED), faz coro e acredita que impulsionar o desempenho da Saúde é um dos grandes desafios que o País enfrenta.

Os argumentos por um sistema único são fortes e históricos, e por isso mesmo difíceis de serem rebatidos. Países com economia forte e que adotaram o modelo universal possuem o hábito de gastar menos com a Saúde, além de terem melhor qualidade de assistência. Os Estados Unidos gastaram em média US$ 6.102 por pessoa em 2004, de acordo com a OCDE (Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico), enquanto o Canadá gastou US$ 3.165, a França, US$ 3.159, a Austrália, US$ 3.120 e o Reino Unido, apenas US$ 2.508. Ao mesmo tempo, dois sólidos indicadores de Saúde mostraram que os resultados americanos nesse mesmo ano não foram melhores quando comparados a esses países. A expectativa de vida foi menor e a mortalidade infantil maior. Outro exemplo na direção do sistema único foi a pesquisa feita em 2005, pelo Lewin Group (conceituada empresa de consultoria na área de Saúde), mostrando que se o Estado da Califórnia tivesse implantado um sistema universal em 2006 teria economizado durante o ano US$ 8 bilhões, ou, 4,3% dos seus gastos totais em Saúde.  A mesma pesquisa calculou que de 2006 a 2015 poderia ter havido uma redução total de US$ 343 bilhões nos gastos em Saúde da Califórnia, além de uma maior cobertura assistencial (atualmente a Califórnia gasta cerca de US$ 180 bilhões ao ano com Saúde).

Um exemplo de ineficiência é a enorme quantidade de papel exigida dos médicos e hospitais norte-americanos, algo que simplesmente vem desaparecendo em países como Canadá e Reino Unido. Importantes projetos públicos envolvendo a inclusão de Tecnologias de Informação e Comunicação começam a mostrar que a gestão da Saúde Pública passa necessariamente pela “digitalização da saúde”. Administrar custos sem tecnologia é uma heresia para as economias mundiais que vêm obtendo sucesso na Saúde. Estudo feito pelo “The New England Journal of Medicine”, da Universidade Harvard (produzido pelos pesquisadores Stefanie Woolhandler, Terry Campbell e David U. Himmelstein), concluiu que os custos administrativos respondem por mais de 30% de todos os gastos com Saúde nos Estados Unidos. Não importa com quais números analisemos o quadro, o que está claro é que o ecosistema assistencial norte- americano agoniza. Os prêmios de seguro Saúde subiram quatro vezes mais do que os salários ao longo dos últimos 6 anos. Obama sabe que precisa mexer na massa do bolo, e sabe também que terá de quebrar ovos.

Acena com um projeto para a Saúde que prevê a obrigatoriedade do seguro apenas para as crianças, não descartando, porém, a possibilidade de poderem continuar com o seguro depois de se tornarem adultos. Seu projeto não discrimina o acesso ao seguro em função de doenças preexistentes e projeta preços acessíveis e subsidiados. Propõem ainda a redução de ineficiências e burocracias, facilitando a entrada de todos e permitindo a portabilidade dos seguros, independentemente dos beneficiários mudarem ou não de emprego.

Sua plataforma prevê investimentos de aproximadamente US$ 65 bilhões aos “sem-seguro”. Vale salientar que estamos em clima de campanha e as propostas ainda são vagas e frágeis. Por outro lado, Obama tem agora a seu lado a senadora Clinton, que entende muito de Saúde, é uma batalhadora empedernida e precisa, após sua derrota eleitoral, se posicionar urgentemente no cenário, caso contrário, sai do noticiário político e entra no filantrópico, como ocorreu com seu marido.

Pode ser que Obama seja mais um “cinderelo” e três dias após uma eventual vitória vire abóbora. Pode ser. Poder ser ainda que as balas perdidas que assombram os presidentes americanos o assustem. Pode ser, mas o cenário mais provável é um clima pró-reforma nos dois primeiros anos de seu governo, quando conta com a massa, com a mídia e com as demandas políticas das eleições bicamerais de 2010.

Mesmo assim, não sejamos ingênuos, não será em 4, ou 8 anos, que Obama (ou qualquer outro) conseguirá pôr de pé uma reforma maiúscula na Saúde. Ocorre que em Saúde pública, principalmente em projetos de grande envergadura, mostrar que as coisas começarão a mudar em uma década, preparando a sociedade e o mercado para as transformações, tem um enorme apelo (como ocorreu no Chile). Essa é a forma correta de fazer política social, e Obama sabe disso. O início de um ciclo de reformas na Saúde é o que o Estados Unidos mais precisa hoje.

O que está claro: do jeito que está não pode ficar. Como aconteceu com a crise imobiliária, a situação da Saúde americana é datada. A dúvida hoje é quanto tempo mais ela agüenta sem uma quebradeira geral. O documentário “SICKO”, escrito, produzido e dirigido por Michael Moore, mostrou que ter um seguro na América não é garantia de receber assistência. Numa crua visão atual, é difícil assegurar que o mercado por si só dará fim as freqüentes histórias de horror das companhias seguradoras, que negam os cuidados necessários mesmo quando prescritos por um médico, como bem mostra o filme. Alias, pouca diferença com o que já acontece com certa freqüência na medicina suplementar do Brasil.

Moore faz um brilhante relato do caos sistêmico da Saúde norte-americana, extraindo-se, é claro, seus excessos cabotinos (como a seqüência da Baia de Guantánamo). Seu filme, triste e corrosivo, é uma biopsia no Sistema de Saúde da mais rica nação do planeta e uma pancada em qualquer indivíduo minimamente observador. Políticos, abaixo e acima do Equador, deveriam ser obrigados a ver o documentário. Mesmo que não aprendessem nada, poderiam sentir o vazio no estomago que sente toda platéia ao longo da projeção.

Na outra ponta temos o partido Republicano, que entre outras coisas, paga o preço por ter escolhido um candidato com 71 anos de idade. Nada contra a terceira idade, mas é um risco em se tratando do cargo em foco, independente dos eventuais talentos políticos do republicano McCain. Gordon Brown, presidente da Grã-Bretanha, tem 57 anos, Medvedev, da Rússia, 43 e Angela Merkel, líder do partido democrata cristão e presidente da Alemanha têm 54 anos. Zapatero, da Espanha não passa dos 48 e o “garotão francês”, Sarkozy, estampa claramente seus 53 anos (embora a cabeça e o coração devam estar com 25). Ignorar esse fato é ignorar o que as sociedades desenvolvidas clamam. Se eleito, John McCain pode ser o homem mais velho a assumir o cargo presidencial dos EUA.

Quanto a sua linha de atuação, embora discurse na direção de algumas reformas na Saúde, será, no fundo, mais do mesmo. Muito do que acontece na corrida eleitoral não é culpa sua, mas da miopia de seu partido, dos talentos naturais de Obama e de não poder atacar de frente as misérias de Mr. Bush.

As eventuais transformações no Sistema de Saúde norte-americano terão efeito em todas as nações, para bem ou para mal. A massa de trabalhadores estrangeiros dentro da economia americana, a “exportação” de serviços de seguro das empresas americanas (aptas a ganhar mercado em todas as direções), as reações sobre a cadeia mundial de assistência à Saúde, principalmente nas linhas de abastecimento de drogas, insumos hospitalares, reagentes, tecnologias, etc. serão impactadas por uma eventual reforma assistencial americana. Imaginar o contrário é desprezar o óbvio e a história. Na década de 70 o Brasil assistiu a indústria bancária se globalizar e nas décadas de 80 e 90 assistiu a indústria de tecnologia, por exemplo, se internacionalizar, pondo fim a todas as tentativas de mantê-la em bandeira nacional (reservas de mercado).

Imaginar que isso não possa ocorrer na indústria de assistência médica, principalmente num País com um dos maiores mercados consumidores potenciais do mundo, é tolice. Um salto na direção de solucionar alguns dos problemas da Saúde nos EUA respinga em todos.

A sensação é a de que Barack Obama sabe de tudo isso. O que ele não sabe ainda é se vence. E se vencer, se entrará para a história como mais uma promessa ou como um renovador ocupante do Salão Oval. O tempo dirá. E o tempo mostrará também a todos nós se Obama na Saúde é mais uma abóbora política ou uma locomotiva transformadora.
                                                                                                        
Guilherme S. Hummel
Pesquisador e Consultor Internacional
Autor dos livros: “eHealth – O Iluminismo Digital chega a Saúde” e “ePatient – A Odisséia Digital do Paciente em busca da Saúde”

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“… para cada questão difícil há sempre uma resposta simples que  habitualmente está errada...”
H. L. Mencken

Em meados de 2006, uma comissão de presidentes das principais empresas automobilísticas dos Estados Unidos – General Motors, Ford e Chrysler – pediu uma audiência ao Presidente dos EUA para comunicar que a situação da Saúde estava tornando-se totalmente incontrolável: na produção de um automóvel os custos da saúde tinham ultrapassado os custos da matéria-prima.

Nunca na história da indústria americana essa contabilidade havia ocorrido. Mas o presidente George W. Bush não precisaria dessa inconveniente reunião. Ele, mais do que ninguém, sabe que entre um bombardeio e outro no Oriente, seu maior inimigo são os custos do Sistema de Saúde e o baixo nível da qualidade de atendimento. Sem falar nos mais de 40 milhões de cidadãos que não possuem qualquer cobertura assistencial.

Os EUA, como boa parte dos países do planeta, incluindo a nossa Terra Brasilis, cometeu nas últimas três décadas tudo o que é possível cometer em termos de equívocos estratégicos, irresponsabilidades, malversações e leniência com a Saúde. Pois bem, o tempo acabou.

As reformas nos EUA caminham claramente na direção de tentar salvar os anéis nas próximas décadas, já que uma “solução final” simplesmente não existe. O mundo empresarial manifesta preocupações crescentes face ao impacto dos custos da Saúde que minam cada vez mais um dos ícones da sociedade capitalista: a competitividade.

Nas eleições de 2006, o partido Democrata mostrou sinais inequívocos de que o clima político, sufocado pelo tema, está cada vez mais favorável às reformas.  Nas próximas eleições presidenciais (novembro/2008) a agenda política estará centralizada em dois temas: as guerras externas (Iraque, Afeganistão, etc.) e a guerra interna, o caos da Saúde.

A própria candidata presidencial mais cotada, Hillary Clinton, se eleita, propõe-se a gastar 3 bilhões de dólares por ano do orçamento federal em TICs (Tecnologias de Informação e Comunicação) que viabilizem minimamente a Saúde. Barack Obama, o outro democrata com chances, anunciou de forma bombástica a intenção de gastar 10 bilhões de dólares durante 5 anos com o mesmo objetivo.

Basicamente todos os candidatos norte-americanos olham para o cofre e esperam abri-lo para resolver os mesmos problemas:  (1) melhores cuidados preventivos, (2) melhor gestão de doenças crônicas (os EUA já têm mais de 100 milhões de obesos), (3) diminuição dos preços de medicamentos e mais que tudo, (4) prover a transição de todos os processos em papel para o formato digital, envolvendo toda a Cadeia de Assistência a Saúde. Leia-se: eHealth (uso intensivo de Tecnologias de Informação e Comunicação na área clínica).

Dos países grandes, só os EUA estão pressionados? Claro que não.

Vejamos um exemplo do que ocorre no Oriente, na “nação ícone” do crescimento econômico.

Em dezembro de 2006, uma criança chinesa de 3 anos de idade, após ingerir um pesticida foi levada as pressas à unidade de emergência do principal hospital da cidade de Guang’na (província de Sichuan). Mais ou menos como ocorre no Brasil, o Hospital se recusou a atender o paciente enquanto o avô não apresentasse o dinheiro para pagar o tratamento. Enquanto o avô procurava desesperadamente obter o valor com os familiares, amigos e desconhecidos que passavam pela rua a criança faleceu. Uma população revoltada e inconformada iniciou um distúrbio sem precedentes, que só terminou quando todo o Hospital foi destruído. Isso mesmo: completamente destruído. O jornal “The New York Times” revelou na época que distúrbios como esse ocorrem às centenas na China, obviamente não divulgados pela controlada imprensa do país.

É difícil deixar de enxergar que o crescimento econômico da República Popular da China não é acompanhado por um Sistema de Proteção Social, notadamente na área de Saúde. O governo acena com a construção de 6 mil novos hospitais nos próximos 10 anos (muitos deles já em andamento), mas isso é insuficiente para resolver o grande nó da Saúde chinesa O aumento das desigualdades sociais no país é um dos principais fatores que destroem as possibilidades de resolver em curto e médio prazo o acesso da população aos cuidados clínicos.

Conclusão: a China está investindo pesado (e rápido) em eHealth, tentando deter o crescimento dos problemas. Pesquisa publicada em outubro de 2007, pela Springboard Research, empresa de pesquisas do mercado de TI, revela que só a China está investindo 3,4 bilhões de dólares ao ano em tecnologias voltadas ao setor de Saúde.  A Ásia, que além da China inclui a Índia, Indonésia, Malásia, Filipinas, Tailândia e Vietnã, já é responsável por mais da metade de todos os gastos mundiais com Tecnologias de Informação no setor de atendimento médico.

Nações com mais maturidade (e recursos) acordaram muito antes tentando resolver seus enormes déficits na Saúde com o apoio das tecnologias. Um exemplo é o Reino Unido. Em 1997, o governo britânico apresentou uma nova proposta de reforma do NHS (National Health System), que foi implantada em 1999. O início foi de grande euforia, até porque nunca na história da Saúde Pública um país investia tanto em TI para resolver seus problemas assistenciais.

Não faltaram criticas por parte da população, da comunidade médica, dos políticos, das hostes acadêmicas e, porque não dizer, dos demais países que não apostaram na modernização de suas arquiteturas de Saúde nas décadas passadas. Todavia, os números são claros. O déficit da conta Saúde do Reino Unido em 2005/2006 foi de 547 milhões de libras. Porém, os 80 Trusts (hospitais, clínicas locais, serviços de emergência, etc. que têm seus serviços cobertos pelo NHS) que construíram esse déficit, agora se transformaram em 22, sendo que os demais já estão com as contas equilibradas.

Não estamos falando de um “céu de brigadeiro” para a Saúde Pública Britânica, mas o sistema hoje é estável e financeiramente sustentável o que contraria os pessimistas de plantão que existem por lá (ultraliberais) e por aqui (ultratolos).

Muitas foram às transformações, inovações e investimentos do NHS, mas o que salta aos olhos foi à arrojada iniciativa de lastrear todos os processos nas TICs. Segundo a  iReach, outra empresa de pesquisas em TI, o Reino Unido deverá terminar 2007 com 2,64 bilhões Euros de investimentos em tecnologia, quase 1% do orçamento previsto para o setor e o equivalente a 43 Euros por cidadão.

No resto da Europa as somas não são diferentes. Os investimentos na Alemanha já são de 1,6 bilhão de Euros, na França € 1,3 bilhão, na Suécia € 612 milhões e na Irlanda € 260 milhões, com a maior distribuição de investimentos em tecnologia por habitante (62 Euros).

E o Brasil? Quanto e como o país está investindo em tecnologias voltadas à Saúde? A resposta sai todos os dias nas manchetes dos jornais, ou a noite na TV. Nada a acrescentar.  É só acompanhar.

Adoramos nos adular e pensar que somos “espertos” e competentes. Como discursa nosso oráculo presidencial, temos uma Saúde “quase perfeita”. Ele e todos os demais, que há décadas minimizam os efeitos das TICs (excluindo a ilha de competência e visão que é a ANS nessa área), continuam utilizando discursos e CPMFs para tentar resolver os problemas.

São sábios e com certeza conhecem as fórmulas mágicas para gerenciar sem tecnologia um “plano de saúde gratuito e universal” que garante anualmente 12 milhões de internações hospitalares, 1 bilhão de procedimentos de atenção primária, 150 milhões de consultas médicas, 2 milhões de partos, 300 milhões de exames laboratoriais, 132 milhões de exames de alta complexidade e 14 mil transplantes. 

Para que tecnologia, ou TICs, ou eHealth?  Temos a “sapiência” e o jeitinho brasileiro.


Guilherme S. Hummel

Artigo publicado na Gazeta Mercantil em dezembro/2007
http://www.gazetamercantil.com.br/integraNoticia.aspx?Param=408%2c0%2c+%2c1234039%2cUIOU

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Artigo publicado na Gazeta Mercantil no dia 5/07/007

No dia 17 de julho de 2007, perto de 199 pessoas morreram quando o Airbus A320 da TAM se espatifou ao lado da pista de Congonhas. Das 18h51min, momento do acidente, até a mesma hora do dia 18, o país ficou chocado com a violência daquelas mortes. Foram no mínino 24 horas de trauma. Vinte e quatro horas de um profundo sentimento de tristeza pelas 199 vítimas daquela barbárie.

A surpresa do acidente, gerada também pelas evidentes estatísticas que ainda é baixo o número de mortes por desastres aeronáuticos se comparado com as mortes por acidentes de trânsito, por exemplo, deixou o país parado naquelas 24 horas.

Em meio às “revelações importantes”, jogadas a cada 15 minutos pelas mídias de todo o país, qualquer brasileiro se viu revoltado e assustado com a tragédia, principalmente aqueles que ainda insistem em viajar de avião. Esses corajosos, tratados pelas autoridades como “párias da sociedade”, seguramente não dormiram naquelas 24 horas.

Antes que um novo avião caia, pois é difícil imaginar que na “sodoma e gomorra” da aviação civil os acidentes não passem a ser normais, vamos lembrar de algumas outras aberrações que infelizmente não causam a comoção desses acidentes, mas enojam qualquer sociedade civilizada.

Nas mesmas 24 horas daquele infeliz acontecimento, morreram em média 83 pessoas por doenças cardiovasculares no Brasil. Naquele mesmo dia, mais de 88 pacientes diabéticos crônicos perderam a vida pelos hospitais do país, muitos deles nas filas. Nas horas em que o Brasil parou, chocado com o acidente, perto de 70 pessoas morreram de pneumonia nas mais variadas regiões do país

O presidente da nação demorou 72 horas para se manifestar sobre o Airbus da Tam. Muitos ficaram revoltados com a demora. Por quê? Naquelas mesmas 72 horas morreram quase 10 crianças abaixo de 5 anos por diarréia aguda. Tirando os pais e parentes próximos, alguém soube disso ou perdeu quinze minutos de sono por elas?

Nos 3 dias em que o presidente fingiu que a “conversa não era com ele”, mais de 243 brasileiros perderam a vida por infarto, derrame cerebral, câncer e hipertensão. Um “airbus e meio” a cada 3  dias.

Mortes elementares? A grande maioria por descaso, falta de assistência adequada, falta de medicamentos, falta de diagnósticos precoces e falta de vergonha de um país que não convive com o espanto da queda de um avião, mas convive “sem muito esforço” com o estado deplorável da Saúde nacional. A maioria morreu à mingua, sem tratamento adequado, sem assistência correta e esquecidos nas estatísticas do Ministério da Saúde.

Alguém cobra dos ministros e do presidente a mesma presteza em resolver esse tipo de problema? Poucos.

Naquelas 24 horas, enquanto se discutia o que fazer com Congonhas (particularmente acho que devia ser fechado e a Av. Washington Luiz deveria ser aberta para pousos e decolagens – é mais segura), mais de 13 pessoas eram assassinadas só em Recife e mais de 120 em todo o território nacional, segundo dados do próprio Governo.

Naquele dia de terror, com as chamas inundando as televisões do Brasil, mais de 35 brasileiros, infelizes brasileiros, morriam de uma simples gripe e pelos efeitos por ela causados.

Caixa Preta? O que dirá a caixa preta do Airbus? Qual a “verdade universal” que vai sair da caixa preta? Um mix de problemas técnicos, humanos e “filosóficos” será revelado. Meia dúzia vai à justiça e as famílias dos 199 infelizes serão indenizadas, sabe lá quando, mas serão.

Qual será a indenização a ser paga pelas mais de 15 pessoas que morreram de tuberculose somente naquelas 24 horas. O Brasil integra o grupo dos 22 países em desenvolvimento que contribuem com 80% da ocorrência dos novos casos de tuberculose no mundo. Que ninguém se iluda, ou ache que esse texto pretende fazer falso juízo do Estado, o tratamento da tuberculose já oferece 97% de eficácia. Portanto, das 15 pessoas que perderam a vida naquele dia, a maioria foi ignorada pelo Governo e pelo seu Sistema de Saúde. Foi também ignorada por uma sociedade surda, muda e cega com relação aos milhares que estão morrendo todos os dias nos hospitais públicos e são “jogados” nos IMLs do país, não para reconhecimento de identidade, mas para constatação da irresponsabilidade pública.

Que Deus tenha pena das famílias dos 199 que foram brutalmente devastados naquele patético acidente. E se pena sobrar, que Ele tenha pena dos milhões que choraram pelos desconhecidos do Airbus, mas que não choram, ou se escandalizam, ou cobram do Estado pelos milhares que desaparecem todos os dias nas filas do SUS. 

Guilherme S. Hummel

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“Num futuro bem próximo o resgate da previdência privada ocorrerá em função da capacidade que cada usuário tiver em administrar a sua Saúde e a de sua família”
 

Mais cedo do que se imagina os usuários de planos de Saúde que também tenham um Plano de Previdência Privada estarão assinando um único contrato, e vice versa. Um “plano de benefícios” talvez seja o nome mais apropriado para a convergência dessas duas formas de seguridade.

Certamente que muitos motivos e explicações vocacionam essa convergência, até porque durante um bom período da história a previdência e a assistência à Saúde caminharam juntas. Mas existe um motivo que salta aos olhos e acelera essa fusão de interesses: a necessidade de se pensar a Saúde de forma preventiva e “molecular”, ou seja, de forma cultural e individual, fazendo com que cada beneficiário assuma definitivamente a gestão plena de sua Saúde pessoal e dos que dele dependem.

Prevenção à Saúde: uma estratégia para transformar o individuo num gerente de Saúde.

A Prevenção é o vetor que vai minimizar os problemas. Se existe algum consenso hoje em quase todos os países, mercados e sistemas de Saúde (públicos e privados), incluindo nesse rol a própria OMS - Organização Mundial da Saúde, é de que a única forma de resolver a avalanche deficitária dos modelos de Saúde é a ampla conscientização de que cada cidadão está “condenado” a cuidar e zelar pela sua própria Saúde.

Qualquer solução que não passe pela doutrina preventiva é uma pálida tentativa de adiar os problemas, disfarçar o esgotamento dos demais modelos e, acima de tudo, não enxergar o óbvio:  cuidar da Saúde não é dever do Estado, ou de qualquer outro membro da cadeia de assistência, mas do próprio individuo. O caos crescente nos Sistemas de Saúde só será equacionado quando a “doença” encontrar  um obstáculo: o “doente”. Ele, e somente ele, é quem vai minimizar de forma dramática a curva de custeio dos sistemas de Assistência.

Para não entrarmos em arquiteturas clínicas mais sofisticadas, vamos nos concentrar nas doenças crônicas, como as cardiovasculares, a diabete, a obesidade, o cancro e as doenças respiratórias (que segundo a OMS, representam 46% do total das doenças no planeta).

Metade das mortes causadas por doenças crônicas está diretamente associada às moléstias cardiovasculares. Elas matam mais de 16 milhões de pessoas todos os anos e geram um descomunal rombo nas finanças da comunidade mundial. O dramático é saber que 75% dessas doenças ocorrem por novos hábitos da sociedade e pela ignorância (ou displicência) do individuo com relação a sua Saúde.

A pratica em abdicar da responsabilidade por nossa Saúde veio no embalo dos avanços da medicina e na criação de Modelos de Controle Assistencial centrados na doença e não no individuo, deixando a Prevenção em segundo plano. Criamos uma sociedade pateticamente irresponsável com a sua própria Saúde.

Nos Estados Unidos a obesidade atingiu proporções epidêmicas já alcançando cerca 97 milhões de adultos.  A irresponsabilidade familiar e escolar também não conhece limites. Perto de 30% dos indivíduos entre 6 e 19 anos nos EUA estão com sobrepeso ou obesas, o que as coloca na mira direta das doenças crônicas. No Brasil um estudo publicado pela SBEM - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia indica que 15% das crianças do país já são obesas.

Conclusão: tirando a legião de excluídos que habitam o planeta e que não têm comida, educação e as mínimas condições higiênicas e sanitárias, a grande maioria do restante da população é “irresponsável” com a sua Saúde e daqueles que dele dependem (notadamente, sua família).

Como resolver esse circulo vicioso?

Existem basicamente três formas de um individuo se conscientizar sobre o controle preventivo de sua Saúde.     A primeira é educacional, feita através de campanhas publicitárias, estratégias comunitárias de conscientização e, principalmente, feita através da introdução de disciplinas de Educação Básica em Saúde desde o primeiro grau escolar. Quase todos caminham nessa direção, mas é inegável que os resultados só chegarão em décadas e os Sistemas de Assistência à Saúde, públicos e privados, não tem tempo para esperar.

A segunda é compulsória, ou seja, o Estado ditando regras de conduta e impondo mecanismos legais de controle a Saúde, como alguns países da Ásia tentaram. Num mundo cada vez mais comprometido com as liberdades individuais, essa direção não resiste a uma análise, embora alguns mecanismos desse tipo possam atenuar o problema.

E, finalmente, a terceira forma é mercadológica, ou seja, ofertar a sociedade uma cesta de benefícios capaz de seduzir e doutrinar o usuário à Prevenção. Trata-se de oferecer argumentos sólidos e reais que direcionem seu pensamento e suas ações na direção da Saúde, reduzindo significativamente a sinistralidade, a morbidade, a mortalidade e o custeio. Essa consciência é o “motor” capaz de minimizar dramaticamente a sangria nos Sistemas de Saúde.

Mas quem é o player vocacionado a essa missão? A resposta é imediata: o mercado de Seguro Previdenciário, seja público ou privado.

Vamos tratar da vertente pública em outro Artigo e nos concentrar aqui na iniciativa privada. Os Planos de Previdência Privada, que cresceram mais de 20% somente no primeiro semestre de 2006, estão atentos e se preparam animados para entrar no jogo.  O “algoritmo lógico” para sua participação passa por muitos fatores, dentre eles, a possibilidade de “amarrar” o Plano de Previdência, que nada mais é do que uma poupança programada, com os gastos do beneficiário com a Saúde.

O ideário é a criação de um “fundo de beneficio pessoal” que vincule a poupança acumulada com a “sinistralidade individual” de cada beneficiário. O usuário teria um único Plano, que da mesma forma que o Plano de Previdência Complementar, acumularia fundos através de contribuição mensal. Parte desse fundo estaria vinculado ao custeio da assistência a Saúde (pessoal ou familiar). Quanto menos o beneficiário utilizasse o mesmo, mais acumularia poupança previdenciária, proporcionando uma renda superior na aposentadoria.

Os EUA namoram essa solução já há alguns anos e o Congresso americano aprovou em 2003 o Health Savings Accounts (HSA). Trata-se de um seguro-poupança-saúde que oferece a possibilidade do individuo montar e gerenciar sua própria carteira de seguridade, com foco na Saúde. As contribuições são feitas mensalmente (com tetos, limites e regras claras) formando uma poupança previdenciária. Quando o beneficiário utiliza o fundo para despesas médicas qualificadas, não há incidência de qualquer imposto. Caso ele o utilize para outras despesas ao longo do tempo, existe uma taxação decorrente. O estimulo ao controle preventivo é direto e “biológico”.

A própria ANAPP - Associação Nacional da Previdência Privada vem estudando uma proposta a ser apresentada ao Governo, sugerindo a criação de um VGBL da Saúde (Vida Gerador de Benefício Livre), nos moldes do HSA.  Seriam concedidos incentivos fiscais caso os rendimentos obtidos no VGBL fossem utilizados para o custeio das despesas de Saúde.

A legislação ainda é um entrave, mas o caos financeiro instalado no setor de Saúde deverá acelerar soluções como essa. Um “VGBL Saúde Total”, com regras de contribuição, de renda e de saque claras, pressionaria o beneficiário a redobrar sua atenção nos hábitos de vida e na sua Saúde, bem como de seus dependentes. Quanto menos utilizasse seu fundo previdenciário em serviços médicos, maior seria sua renda na aposentadoria. É um apelo de grande alcance na mente de cada usuário.

O caminho a ser seguido para a construção dessa nova matriz no setor de Saúde Suplementar é irrelevante. Convergência, fusão com as Operadoras, verticalização das empresas de Previdência Privada?  Não importa.  Até porque a Saúde Suplementar é um mercado com mais de 40 milhões de usuários, e esse dado por si só já desperta o interesse de outras verticais da indústria de Serviços.

O que está claro é que a Saúde Suplementar e o Estado chegaram ao limite do tolerável para resolver a insolvência do setor, principalmente com a insistência de utilizar medidas ortodoxas. As soluções terão de ser criativas, ousadas e doloridas. Acabou a festa.

O mundo e o Brasil vão conviver com uma nova realidade: “negociar com o usuário final uma rigorosa gestão da sua Saúde”. Pode parecer difícil acreditar que isso seja necessário, afinal esse controle deveria ser orgânico. Mas não é, e não há outra saída se não mostrar ao beneficiário que a “doença não vale a pena” e que preveni-la pode lhe render benefícios financeiros ao final da vida.

A sociedade de tempos em tempos vive esse tipo de paradoxo. Relaxa sua atenção com as coisas severas e flerta com a ignorância, com a displicência e com o conformismo. Joseph Coates, da World Future Society, numa famosa conferência em 1999, explicou esse fenômeno: “... a realidade deve ser enfrentada honestamente. Nós somos a primeira espécie no planeta a poder intervir diretamente no modelo de sua própria evolução e sobrevivência... Nossa escolha não é dizer sim ou não. Nossa escolha é administrar de forma inteligente ou estúpida essa capacidade".

Os próximos anos serão decisivos para a cadeia de assistência a Saúde de todos os países. O Brasil precisa iniciar um processo inteligente para solucionar seus problemas. Não há mais tempo para estupidez.

 

Guilherme S. Hummel


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"Depois do email  e das compras on-line, o terceiro serviço na WEB mais utilizado pelos  norte-americanos é a busca por  informações médicas”

 
Pergunta ao médico: você não tem sentido algo estranho no contato com as novas gerações de pacientes?  Pacientes entre 17 e 40 anos, classe média, em geral com nível de escolaridade superior não têm ultimamente se portado de forma “diferente” quando comunicam alguma dor, enfermidade ou desconforto? Não lhe parecem mais desconfiados, mais informados ou mesmo mais “inteligentes”?

Não?  Pois se prepare, os “pacienautas”  estão chegando.

Eles vão invadir a sua vida. Vão “importuná-lo” com perguntas estranhas e com a exposição de casos semelhantes aos deles encontrados na Malásia, no Reino Unido ou nos confins da Ásia.  Vão trazer “printers”  da Internet sobre novas terapias e vão checar cada prescrição ou procedimento terapêutico que você receite.

O “pacienauta” nada mais é do que um Internauta, desses que utiliza a WEB regularmente, e que descobriu existir mais informação sobre qualquer doença, sintoma, medicamento ou  patologia na Web do qualquer médico jamais imaginou ter.

Segundo pesquisa da empresa americana Research Deborah Fallows, dos pacienautas nos EUA, 63% vai a Internet atrás de informações específicas sobre doenças específicas, 47% busca dados sobre tratamentos e procedimentos médicos (muitos deles, certamente, comparando com a “posição” de seu médico) e 44% suga a WEB atrás de informações sobre nutrição, dieta e suplementos alimentares (uma indústria que cresce assustadoramente nos EUA).

A mesma pesquisa, coordenada pela Dra. Susannah Fox, mostra entre outras coisas que (1) os pacienautas (chamados também de “e-pacientes”) procuram informações a qualquer hora do dia e da noite, (2) pesquisam sempre focados num determinado diagnóstico ou prescrição, (3) procuram suporte emocional para seus problemas de saúde e (4) mantém a família e amigos informados sobre suas descobertas. Outro dado interessante é que mais da metade dos que buscam informações clínicas na WEB o fazem para uma outra pessoa (amigo, cônjuge, filhos, etc.).

O mesmo estudo indica que 30% dos emails que circulam nos EUA são de pacienautas se relacionando com outros, trocando informações médicas.

Pois bem, se você é médico e ainda continua a ler este texto, prepare-se para um dado surpreendente: 73% dos entrevistados pela pesquisa acreditam que sua saúde melhorou depois de obter as referidas informações na Internet, mostrando ainda que a relação com seus médicos também sofreu uma sensível melhora. Mais que isso, um terço dos entrevistados revelou que leva o “conhecimento” obtido na WEB para seu médico no sentido de validar as informações e perceber se o mesmo está bem informado e atualizado.

O pacienauta tem uma ou duas expressões clássicas para justificar sua obsessiva busca na WEB. Uma delas é que “as informações disponíveis na Internet tiram o mistério de uma enfermidade e dão uma sensação de poder sobre a sua condição”  (expressão extraída da pesquisa). Outro exemplo típico de justificativa é que “como pai de um filho com uma síndrome neurológica rara, a Internet é vital para juntar os pedaços de um quebra-cabeça que os médicos  entregam mas não ajudam a montar”.

Aqui vale salientar que a pesquisa não sugere que a culpa dessa frágil relação é do médico. Pelo contrário, ela ressalva que muitos realizam um grande esforço para diminuir esse gap e até incentivam os pacientes a utilizar a Internet.

O perfil desse novo paciente vai modificar o perfil do médico.  Quanto mais cedo este perceber e aceitar esse novo padrão de conduta, mais cedo saberá lidar com essa nova “tribo”.

É possível afirmar com algum nível de certeza que existem poucas enfermidades, moléstias ou patologias que não possuam em média mais de 1000 sites com informações médicas sobre as mesmas. Informações que vão desde o nível acadêmico, passando pelo nível técnico e na maioria dos casos chegando até o paciente final. O que diferencia os níveis de informação é a linguagem de comunicação utilizada por cada meio.

Um artigo publicado este ano por Cameron D. Norman e Harvey A. Skinner, da University of British Columbia, Canadá, intitulado “eHealth Literacy: Essential Skills for Consumer Health in a Networked World”, mostra claramente a preocupação com essa linguagem de comunicação.  Antes de tudo os autores mostram que não existe retorno e que essa busca, ou esse perfil de paciente, só vai crescer ao longo dos anos. Depois mostram a necessidade da criação de uma “alfabetização própria” (eHealth literacy), uma espécie de “esperanto” orientado a comunicação entre o usuário e os Web Sites, equalizando a linguagem, a mensagem e o conteúdo. O objetivo é simplificar sem torná-la inócua, perigosa ou perturbadora.

Exemplos não faltam: um médico pode informar ao paciente que ele necessita de uma certa dosagem periódica de ácido acetilsalicílico. O pacienauta sai do consultório, acessa seus favoritos e entra num healthcare site que lhe informa em questão de segundos ser o medicamento uma Aspirina. Se entrarmos na Wikipédia com a palavra “aspirina” vamos encontrar uma gama de informações que vão desde a sua composição química, até o seu Histórico, seu Uso Clínico, sua forma de Administração, seus Mecanismos de Ação, os Efeitos Clinicamente Úteis, as Contra-indicações e uma inimaginável teia de consultas e referências cruzadas que demoraria dias para ser lida e “digerida”. E qual a linguagem “wikipédiana”?  Simples e direta, mas com links que levam o pesquisador a entender como essa droga, vendida em qualquer farmácia, pode, por exemplo, ajudar a evitar o famoso AVC (Acidente Vascular Cerebral).

Outro trabalho de pesquisa importante com os e-pacientes, publicado pelo Institute for the Future/California HealthCare Foundation, relatou que 60% deles gozam de boa saúde e buscam informações de forma não regular, sendo 35% os chamados “Pacientes Crônicos Estáveis”. 

O doente crônico, alfabetizado, com idade superior a 15 anos e com acesso a WEB, “nasceu” pacienauta. O processo frenético de busca por informações relativas a sua enfermidade, ou sobre novos medicamentos e novas terapias, pode levá-lo a um quadro psicótico.  Quadro este que, certamente, contamina seu médico e toda a cadeia de atendimento a sua cronicidade.

A Escola de Medicina da University de Buffalo (NY), realizou em 2004 um estudo com um grupo de 315 pacientes do Atendimento Primário (Patient Internet Use for Health Information at Three Urban Primary Care Clinics).    O mesmo revelou que 33% deles quando indagados porque utilizavam a Internet, responderam o fazer em busca de informações sobre Saúde e com foco na sua própria enfermidade. Quando se investigou quais os tipos de enfermidade, o estudo revelou, pela ordem: Hipertensão (49%), Doenças Degenerativas – artrite, por exemplo (22%), Diabete (21%) e Doenças Mentais (17%) dentre outras.  A maioria com uma característica em comum: doenças crônicas.

O novo mundo dos profissionais de Saúde, notadamente dos médicos, vai, da mesma forma, utilizar intensamente a Web para monitorar, assessorar e gerenciar seus pacientes. Não existe outra saída. A Internet vai apoiá-los principalmente na gestão dos portadores de enfermidades crônicas. Quem achar essa tendência algo longe, ou passageira, vai “seguir em fila indiana, lenta e disciplinadamente rumo ao ostracismo”, como diria o poeta portenho Jorge Luiz Borges.

Existem perigos e “ciladas” à frente dos pacienautas?

Certamente que sim.

A preocupação com os Sites que disponibilizam informações sobre Saúde é grande, crescente e os mesmos têm sido monitorados cada vez mais pelos Órgãos públicos nos países do primeiro mundo. A comunidade médica e científica também é implacável com esses portais. Artigos, eventos e livros condenando essa “corrente digital da Saúde”  também crescem em igual velocidade e volume.  Mas que não paire qualquer tipo de ilusão ou ingenuidade, eles continuarão a existir e trata-se de um mercado em franca ascensão. Já existem Web Sites Médicos no mundo com mais de 6 milhões de acessos/mês. Entrando no site de busca Google com uma doença rara, como a Síndrome de Reye (que afeta crianças e é potencialmente fatal), aparecem 868.000 páginas para acesso a informações médicas sobre o tema.

Num mundo globalizado, o Brasil não será uma exceção. Assim, é inevitável que a comunidade médica entenda, aceite e conviva com o pacienauta de forma harmônica.        É necessário perceber definitivamente que no século XXI o conceito de Cadeia de Abastecimento (Supply Chain) desapareceu. O que restou foi a Cadeia de Demanda (Demand Chain), cuja “locomotiva”, que puxa todos os players da cadeia, é o usuário final.  É ele quem impõe a demanda, o ritmo e o valor dos serviços. É o pacienauta quem vai produzir uma nova revolução na forma do atendimento médico.

Em 1948, Thomas Watson, presidente mundial e fundador da IBM, numa célebre conferência, dissertou:  "Acredito que haja um mercado mundial ao longo do século, para, talvez, uns 5 computadores". Em 1872, o renomado professor de filosofia da Universidade de Tolouse, Pierre Pachet, escreveu: "A teoria dos germes de Louis Pasteur é uma ridícula ficção". Quase na mesma época, Sir John Ericksen, cirurgião inglês, nomeado Cirurgião Extraordinário da Rainha Vitória, num histórico comunicado à comunidade científica alertou: "O abdômen, o tórax e o cérebro estarão para sempre fechados à intromissão dos sábios cirurgiões".

A história mostra que as verdades nunca são absolutas e que o tempo devora os céticos. Todos aqueles que minimizarem o efeito da WEB e o Poder que ela entrega ao paciente, podem, em pouco tempo, assumir um lugar na “fila rumo ao ostracismo”, tão bem descrita por Borges.

 
Guilherme S. Hummel


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Não é novidade para ninguém que o Sistema de Saúde Público e Privado do País é um “iceberg devorando um Titanic por mês”. 

As contas na Saúde não fecham, os sanguessugas se multiplicam nos portais do legislativo e do executivo e a Saúde Suplementar amarga uma das mais graves crises de sua história (a sinistralidade média do setor já supera 80%).

Fora isso, os prestadores de serviço trabalham, em média, a metade do ano só para pagar dívidas e o usuário final é mal-instruído, mal-informado e mal-atendido. Resultado: alguns dos índices nacionais de Saúde já se equiparam a países como o Haiti. A nação há décadas, para não dizer séculos, assiste a esse desfile de deformidades com uma paciência e passividade revoltantes.

Pois bem, no meio desse mar de equívocos, incompetências e malversações o Estado, através da ANS – Agência Nacional de Saúde, introduz no mercado privado uma das mais importantes iniciativas tecnológicas, capaz de reduzir os custos do setor em níveis jamais obtidos nas últimas décadas.

Trata-se do TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. A ANS estabeleceu um padrão para o registro e intercâmbio de dados entre as Operadoras Privadas de Assistência à Saúde (os chamados financiadores do sistema privado)  e os Prestadores de Serviços (todos os que provêem atendimento privado a Saúde). Quase ninguém escapa. Empresas de planos de saúde, de auto gestão, clínicas particulares, hospitais, médicos, seguradoras, etc. Todos têm um prazo para se adaptarem ao TISS.

A Resolução Normativa 114/2005 impõe uma padronização na troca eletrônica de informações entre os vários players da cadeia privada de atendimento e pela primeira vez estabelece um catalisador capaz de trazer unanimidade ao setor. Unanimidade talvez seja uma palavra ligeiramente densa para expressar a convergência de esforços na direção do TISS, mas ela revela que, independente dos prazos, multas e outros problemas do TISS, o mercado sabe que terá um instrumento poderoso para reduzir os custos do setor.

Os benefícios são inequívocos e a idéia não é original. Grande parte dos países do primeiro mundo já vem se ajustando na direção de estabelecer um protocolo digital único para a troca de documentação dentro da cadeia de assistência à Saúde.

Talvez o primeiro país a se debruçar sobre o desafio tenha sido o Canadá, mas os EUA (HIPAA), a União Européia (CEN TEC 251) e vários outros mercados vêm adotando um protocolo único de comunicação há décadas. E protocolos para inspiração é que não faltam (ISO/TC 215, HL7, OpenEHR, ASTM, CorbaMed, OpenMed, DICON, etc.)

O projeto da ANS no Brasil começou em 2003, através de um consórcio com o BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento, e surpreendentemente caminhou rápido para que em outubro de 2005 o País tivesse o seu próprio padrão. Mais que isso, o processo de desenvolvimento do TISS contou com uma sólida cooperação da iniciativa privada e teve um rito investigativo e exploratório exemplar. Foram feitas pesquisas, estabeleceu-se uma plataforma de benchmark para analisar o que já havia no mercado e até uma Consulta Pública ocorreu em fevereiro de 2005.

O padrão reduz dramaticamente os custos operacionais do setor, elimina papéis, simplifica os processos de comunicação, possibilita a obtenção de estatísticas, agiliza o atendimento aos usuários e, acima de tudo, coloca o País dentro do “planeta”        e-Health, onde as Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) estão devastando no mundo todo a ineficiência e os prejuízos do setor.

Em maio deste ano, a AHIP - America’s Health Insurance Plans publicou uma pesquisa definitiva para quem ainda tinha dúvidas sobre a importância da standarização dos protocolos de comunicação na Saúde (“An Updated Survey of Health Care Claims Receipt and Processing Time”). Entre outras coisas, o trabalho mostra que na Saúde (EUA) o custo da transação de um documento feita em papel e sem nenhuma padronização é da ordem de US$ 2,05. A mesma transação, ainda em papel, mas realizada dentro de um padrão único chega a US$ 1,58. E esse mesmo processo, feito eletronicamente e dentro de um protocolo único, tem um custo máximo de US$ 0,85.

Isso só mostra como a HIPAA (protocolo dos EUA) interferiu definitivamente nos custos do setor, chegando a diminuí-los em mais de 30% desde sua implantação. Alguém pode argumentar que o mercado americano não serve como exemplo, pois é totalmente privado. Certamente que existem disparidades, mas não podemos esquecer que o maior “operador” nos EUA é o próprio Governo, que por conta dos modelos assistenciais Medicaid e Medicare compra quase todos os seus serviços da iniciativa privada.  Assim, ninguém tem mais interesse em reduzir os custos das transações dentro da cadeia do que o próprio governo americano.

A ANS fez tudo certo? Quase.

Faltou o suporte dos demais Órgãos do governo no sentido de disponibilizar uma linha de crédito para suportar o mercado na adaptação tecnológica. O processo seria muito mais rápido e menos traumático se o Estado tivesse a sensibilidade de perceber que transformações dessa natureza, feitas sem o suporte de um BNDES ou de qualquer outra instituição governamental de crédito, são um convite para a lei “não pegar” ou para sucessivos adiamentos de prazos, como aliás vem ocorrendo. Ainda mais num mercado de reduzida liquidez, como é o nosso.

De qualquer jeito, aos trancos e solavancos, como tudo no Brasil, o TISS vai em frente e os prazos acenam para que o Grupo I (Operadoras e Hospitais Gerais, Hospitais Especializados, Hospitais/dia-isolado, Pronto-Socorro Especializado e Pronto-Socorro Geral) esteja adequado ao protocolo até o final do ano.

Já existe uma sinalização do COPISS (Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar) de que em meados de setembro (2006) pode haver a comunicação de um novo adiamento. Como a pressão das Operadoras e dos Prestadores é grande (e, em alguns casos, legítima), tudo indica que isso ocorrerá.

Não conheço uma forma cristalina para uma lei “dar certo”, mas conheço várias para dar errado, e uma delas é essa: soltar a legislação, lançar o mercado a sua própria sorte sem nenhum apoio de custeio (estou falando de crédito e não em distribuir recursos ao mercado) e depois iniciar um “processo-lava-as-mãos”, procrastinando a sua entrada em vigor. Qualquer dúvida, vide o Cartão SUS e outras grandes iniciativas que se decompõem nas gavetas da burocracia do Estado.

Mesmo assim, os méritos da diretoria da ANS, pela coragem, iniciativa e condução do processo, são absolutamente pertinentes e justos. O mercado precisará ter a mesma coragem e o mesmo comprometimento para colocar no ar uma das mais severas ferramentas para a redução de custos e para a melhoria do fluxo de atendimento.

A seqüência desse trabalho também já é conhecida no mundo inteiro. Com o TISS em funcionamento, poderemos pensar numa integração com os padrões SUS e criar uma única malha de comunicação para toda a Saúde do País.

Com essa rede única, a ANS terá como incrementar o TISS com informações referentes ao registro clínico do paciente. Ter uma interoperabilidade capaz de suportar os dados médicos do paciente, através de seu prontuário digital, é o caminho que o mundo todo está seguindo com grande empenho e velocidade. Conhecer, controlar e prevenir a Saúde da população através do conhecimento clínico da comunidade é hoje uma unanimidade nos países desenvolvidos. Há alguns anos isso seria um sonho, hoje com as eficientes ferramentas de integração de ambientes de aplicação (EAI), passou a ser uma questão menos complexa e totalmente viável.

Se as empresas de medicina privada, assim como os Órgãos do Estado, não tropeçarem nas próprias pernas ou ficarem girando em torno das questões políticas, corporativistas e secundárias, o TISS poderá dar uma nova chance ao mercado de produzir uma sensível redução de custos e viabilizar uma promissora plataforma de comunicação. Certamente que o TISS não resolverá todos os problemas do setor, mas resolverá os problemas que o setor não precisa mais ter, concentrando-se nos demais.

Nessas horas, sempre me lembro do pensador Michael Beer, que num de seus livros alertava que todos devem decidir na vida “se querem ser garrafas ou golfinhos”. As ondas estarão sempre no mar, assim como os ventos e a correnteza. A garrafa é levada de um lado para outro sem nenhum controle sobre seu destino. Vive à deriva das águas. Ao contrário, os golfinhos fazem o que querem diante das mesmas ondas. Saltam por cima delas, procuram as correntes menos intensas e controlam seu próprio destino.

O mercado de Saúde Suplementar tem agora com o TISS mais uma chance de decidir o que deseja ser: garrafa, golfinho ou... Titanic.

Guilherme S. Hummel

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"eHEALTH: UM NEOLOGISMO QUE VAI MUDAR A SAÚDE NO MUNDO"

"O planejamento de longo prazo não dá as cartas nas decisões futuras, mas dá as cartas no futuro das decisões presentes" Peter Drucker Nunca a informação veio tão carregada de neologismos como nos últimos anos.  Os economistas e o mercado de TI são dois dos atores que mais "entupiram" nossa mente com expressões novas, recheadas de sentidos refinados e muitas vezes confusos. A palavra eHealth é uma dessas expressões que circulam pela área de Saúde, gerando uma enorme quantidade de dúvidas e simbolismos. Como se trata de uma palavra da língua inglesa, mais descrédito traz aos chauvinistas nacionais que vêm fantasmas em tudo o que é importado. Poderíamos traduzir eHealth como algo parecido com "saúde eletrônica" ou "saúde digital". Todavia seu significado é muito mais amplo, e vem revolucionando a Saúde em todo o mundo. Segundo a HIMSS - Healthcare Information and Management Systems Society, eHealth é qualquer aplicação de Internet, utilizada em conjunto com outras tecnologias de informação,  focada na melhoraria do acesso, da eficiência, da efetividade e da qualidade dos processos clínicos e assistenciais necessários a toda a Cadeia de Atendimento à Saúde. O objetivo único é prover melhores condições de tratamento ao paciente e melhores condições de custeio ao Sistema de Saúde. A palavra chave é WEB. Sem ela, não existe eHealth. O conceito inclui muitas dimensões, que vão desde a entrega de informações clínicas aos parceiros da cadeia de atendimento, passando pelas facilidades de interação entre todos os seus membros, chegando a disponibilização dessa mesma informação nos mais difíceis e remotos lugares. Dentro do modelo encontra-se um conjunto de ferramentas e serviços capazes de sustentar o atendimento de forma integrada e através da WEB. Entre elas podemos citar algumas: Electronic Health Records (Prontuário Digital), Hospital information Systems (Gestão Hospitalar), National Electronic Registries (Registro Nacional de Saúde), National Drug Registries (Controle Nacional de Medicamentos), Decision Support Systems (Suporte a Decisão Clinica), Community Health Management (Gestão das  Comunidades de Saúde), Telehealth (Telemedicina),  etc. Essas soluções, integrando todos os membros da comunidade, são o cerne do conceito de eHealth. Pela primeira vez na história uma "tecnologia sem dono" é capaz de integrar, compartilhar e distribuir as informações dos pacientes a um baixo custo. A Internet já havia provado na área Financeira o seu poder de fogo quando o alvo são milhões de usuários. Faltava levar esse mesmo "milagre"  para a Saúde. Em maio de 2005, na 58o. Assembléia da WHO (Organização Mundial da Saúde), foi estabelecido que eHealth seria uma Estratégia da WHO, e que a mesma serviria como base para que a Organização pudesse apoiar todas as nações-membro.  Ainda em 2005, a mesma WHO criou o Global Observatory for eHealth (GOe), cuja tarefa inicial foi executar a primeira Pesquisa Global sobre eHealth. Participaram da pesquisa 93 países (48% de taxa de resposta). O resultado da adesão surpreendeu por ser a primeira pesquisa sobre o assunto e em cima de um tema relativamente novo. Todavia o mais importante foi o resultado da mesma, mostrando que quase 100% dos países estão em algum estágio do processo de desenvolvimento de suas estratégias de eHealth. Cerca de 60% já consideram os resultados entre "muito positivos e extremamente positivos".  Mais que isso, a pesquisa mostra que os países estão fortemente empenhados em (1) dirigir suas políticas de Saúde para o modelo eHealth, (2) padronizar normas que regulem toda a integração da cadeia de atendimento e (3) aproveitar as melhores práticas já utilizadas mundialmente em comunidades de saúde, de forma a avançar mais rapidamente dentro do modelo. Os exemplos da utilização de eHealth já ultrapassam a centena. Um deles foi dado recentemente por Maria Rauch-Kallat, Ministra de Saúde da Áustria, informando que mais de 12 mil médicos estarão conectados em uma rede nacional única, suportando os quase 8 milhões de e-Cards (cartão inteligente de saúde) entregues a população. Isso, alem de melhorar sensivelmente a qualidade do atendimento, deve eliminar o processo burocrático da emissão de mais de 40 milhões de autorizações/ano (papel). Da mesma forma, a União Européia deixou claro a irreversibilidade da utilização do eHealth  no documento  "e-Health Action Plan", adotado pela European Commission em 2004. Cada vez mais as gestores estão percebendo que a única saída é a Prevenção, e a utilização do modelo de eHealth é a forma mais barata e rápida de buscar informações capazes de gerar políticas de prevenção.  Um exemplo emblemático dessa corrida contra o tempo são os 3 milhões de diabéticos que a França possui (sendo 0,5 milhão, em situação grave). Conservadoramente, essa escala exige algo perto de 5,5 milhões de horas/atendimento/clinico/ano. Pois bem, a França conta hoje com 1 milhão de horas/ano e as estatísticas mostram que o número de diabéticos dobrará em 10 anos.  Dilema: ou quadruplica sua capacidade de prevenção-educação-atenção rapidamente, ou estará diante de um quadro epidêmico extremamente grave.  O mesmo acontece em toda Europa, o que dirá no Brasil. Por outro lado, a "pandemia financeira" no setor de Saúde precisa entrar numa espiral descendente. O déficit orçamentário da conta Saúde na Alemanha já está na casa dos 3,5 bilhões de Euros, superam os 11 bilhões na França e ultrapassam os 3 bilhões de Euros na Itália.  O conceito de eHealth não vai resolver tudo, mas sem ele não há qualquer esperança de desatar esse nó. A diferença é que esses países já descobriram isso. Assim, eHealth é muito mais do que um neologismo, trata-se de um poderoso passaporte para o futuro. O Brasil precisa enxergar e modelar a sua estratégia de eHealth urgentemente. Existem esporádicas iniciativas, muitas delas regionais, mas não existe um plano de longo prazo nessa direção.  Alias, para os nossos gestores de Saúde Publica, Planejamento de Longo Prazo continua a ser, este sim, um mero "neologismo".   Guilherme S. Hummel

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"A TECNOLOGIA, O MÉDICO E O MEDO"

O que será mais importante para o médico daqui a alguns anos: o estetoscópio ou o computador? Tradicionalmente olhamos para os médicos como cientistas que têm uma consideração alta por fatos e dados. Certamente que isso é uma verdade. Todavia por trás dessa evidência existe uma rejeição natural de grande parte dos médicos por qualquer “informação” que rivalize com sua “visão” da realidade. Quando isso ocorre, normalmente adicionam algum nível de racionalização ou contextualização no problema de forma a neutralizar o poder da tecnologia. Muitos são os motivos para isso, mas o principal sem duvida é o medo. Jeff Miller, um dos mais importantes Managers da Hewlett-Packard (HP) na área de Saúde, avaliou recentemente que a redundância e a ineficiência respondem por 25% a 40% dos 3,3 trilhões de dólares que o mundo gasta em saúde, e que isso poderia ser eliminado com a intensa utilização das tecnologias de informação médica. A publicação americana Health Affairs, junto com o Centre for Information Technology Leadership,  em Boston, publicou pesquisa mostrando que a interoperabilidade do prontuário digital do paciente, bem como a sua intensa utilização pelos médicos, resultaria numa redução superior a 77 bilhões de dólares por ano nos custos dos EUA com a Saúde. Ótimo, se por outro lado a mesma pesquisa não mostrasse que 95% da rede de médicos públicos e privados do país continua a utilizar o papel como forma de registro clínico. Como se pode ver, o coro uníssono de que "a medicina não é um livro de receitas" não é exclusividade de brasileiros. Esse é um problema mundial, mas... datado. Existem sensíveis avanços ocorrendo em muitos países. Na Inglaterra, 98% dos clínicos gerais, também chamados de médicos de família (general practitioners), têm computadores em algum lugar de seu ambiente pessoal de trabalho. Mais que isso, segundo a NHS, 30% reivindica um ambiente de trabalho hospitalar “paperless”, onde as tecnologias de informação médica substituam o papel. A conclusão é dupla: (1) em pouco tempo não haverá espaço para qualquer profissional de Saúde que renegue a utilização do computador como ferramenta pessoal de trabalho, e (2) as novas gerações, totalmente afinadas com o “tal do mouse”, vão utilizar essas ferramentas tanto quanto o estetoscópio. Se o motivo não for para auxiliar sobremaneira o seu trabalho, será  porque os custos mostram que a medicina queimou as pontes ao optar pela intensa utilização da  tecnologia de informação. E onde “moram” as resistências?  Qual o topologia do medo? Segundo o Dr. Marcus Lira Brandão, professor de Psicobiologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP de Ribeirão Preto, “o medo é uma reação adaptativa do meio, na medida em que faz com que o animal se proteja das ameaças do ambiente”. O medo mais comum na utilização da informática pelos médicos, segundo Alan P. Marco, Master of Medical Management da Carnegie Mellon University, é aquele inerente a todo o ser humano: o medo de errar, ou, em outras palavras, o medo de “descobrir que descobriram o erro”. Os dados, as informações e os fatos gerados pelo controle apurado das informações clínicas é um espelho revelando constantemente que os médicos, como todos nós, também erram. E erram muito. Recentemente o jornal The Economist fez uma comparação atrevida, baseada em dados, informando que nos EUA o número de vitimas de erros médicos pode ser comparado ao numero de vitimas da “colisão de dois 747s por dia”.  O problema não pára na visão do erro. Outro medo comum está ligado à vaidade e ao confronto de que a tecnologia de informação possa ameaçar a sua capacidade de gerar suposições e percepções.  Isso o leva a um sentimento obscuro, que na melhor das versões desafia o seu papel de líder.  Todas essas reações têm explicações históricas. Até o século XIX o médico era um “cuidador”. Sua formação acadêmica estava voltada em moldá-lo como tal, de forma a tratar a doença com os meios possíveis e esperar que Deus processasse a cura. Dessa época vem a famosa frase de Ambroise Pare: "Eu o tratei, e Deus o curou".   A partir do século XX, aos poucos, a sua formação veio sendo direcionada para as competências de um “curador”, ou seja, caberia a ele ser o interventor capaz de curar as moléstias.  Seguindo nessa mesma direção, a responsabilidade do médico perante a sociedade cresceu, o que mistificou o seu papel perante o paciente (e às vezes perante ele mesmo), tornando-o algo completo, isento de falhas, imune a erros e caracterizado como uma “entidade salvadora”. Erraram os dois lados, afinal o médico é um ser humano como todos nós e, portanto, susceptível aos erros, e a sociedade secularmente é uma exploradora tenaz de qualquer processo que a exima da culpa de não se prevenir das doenças. Todavia, nos últimos 30 ou 40 anos, com a descoberta da penicilina e o avanço da terapêutica medicamentosa, foi ocorrendo à migração do papel divino de curar para o papel de médico-consultor. Aquele que orienta, que acompanha, que estimula, que previne e que “entende a dor”. A sociedade por sua vez, também lentamente, vai percebendo que o salvador não existe e que o médico, as tecnologias, a sua própria conscientização e o poder público é que vão ajudá-la a vencer os desafios da Saúde. Se pelo lado da capacidade de resolver a tudo e agradar a todos a prática médica perdeu, pelo lado humanístico o seu papel cresceu e vem sendo avaliado de forma positiva pela sociedade cientifica. Isso deveria ser um fator de alívio para o médico. A medicina vai se tornando, antes de tudo, uma prática humanística e holística. A criação de uma consciência ética e humanista, enlaçada ao desenvolvimento das competências cognitivas e emocionais, está trazendo o médico para perto do “suporte a cura”, e não para a cura em si.  Como diz a Dra. Izabel Cristina Rios num recente artigo: ... “o médico atual não é mais o detentor de um saber guardado em si;  é  cada vez mais aquele que deve fazer  a mediação desse saber junto à sociedade”. Hoje, o conhecimento de um profissional de Saúde surge do seu grau de assimilação das informações disponíveis e da sua experiência acumulada ao longo dos anos. A tecnologia está no palco para turbinar esse conhecimento e aliviar as cobranças da sociedade. O poder desse conhecimento no trato com a doença é conhecido mais comumente como "medicina baseada em evidências (MBE)", e vem sendo sistematizado pela comunidade médica mundial desde sua introdução em 1992. A tecnologia avança a passos rápidos e, em geral, os profissionais acima de 45 anos têm dificuldade em usar os novos instrumentos de comunicação (como por exemplo, a WEB).    A intimidação diante dos avanços tecnológicos cria barreiras cada vez mais difíceis para o próprio médico. Uma menina de 11 anos de idade que vai com os pais a um ginecologista, na véspera, já varreu a Internet de ponta a ponta atrás das informações sobre o ciclo menstrual. Sabe o que vai ouvir, sabe o que vai perguntar ao médico, sabe o que não vai ser dito na frente dos pais e saberá se o médico é ou não confiável. A revista Business Week publicou uma matéria há dois anos atrás em que questionava de forma provocativa: ...“até onde vamos precisar dos médicos?”  A resposta é inequívoca: sempre. A importância da medicina cresceu nos últimos anos de forma exponencial, na mesma proporção em que cresceram as endemias, as epidemias, o perigo das pandemias e, principalmente, na mesma proporção em que cresceu a tecnologia e as modernas técnicas de diagnóstico e dos mecanismos terapêuticos. Só é necessário avisar aos médicos, bem como aos demais profissionais de saúde, de que todos nós compreendemos os seus medos e ansiedades, que afinal não são diferentes dos nossos.     O problema é que não podemos esperar que a discussão inócua sobre o uso ou não do computador se eternize. Temos pressa. Um professor se irrita quando é contratado por uma escola que não possui um computador para apoiá-lo.  Na outra ponta, de forma imperial, o médico se irrita quando o hospital que o contratou, lhe “implora” que registre os dados do paciente no computador. Por quê? Grande parte dos hospitais e clínicas informatizados, e com suporte tecnológico aos procedimentos clínicos, reclama que os médicos não são aderentes, ou não tem tempo, ou não gostam da interface gráfica do software, ou simplesmente porque “não foram contratados para digitar dados”. Felizmente há uma crescente quantidade de exceções, e até no Brasil, como por exemplo, o Hospital Português, em Salvador.  Mas a regra continua mudando com muita lentidão. "A Medicina é de todas as artes a mais nobre... Todo aquele que deseja adquirir competência em medicina precisa ser possuidor dos seguintes méritos: talento natural, cultura, intuição, amor pelo trabalho, honradez e disposição para estudar”.  A frase é de Hipócrates (a.C. 460 - 377a.C.), e a disposição para estudar deve ser de todos os profissionais de Saúde que ainda não enxergaram o computador como ferramenta vital para a prática médica.   Guilherme S. Hummel

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"REFORMA DA SAÚDE NO CHILE: A OUSADIA QUE O BRASIL NÃO TEM"

"...se trabalharmos juntos, poderemos olhar para o futuro e ter um  país melhor em 2010". Discurso de posse do presidente chileno Ricardo Lagos, no ano de 2000 O Chile é encarado por boa parte da comunidade mundial como um "marco do neoliberalismo na saúde”. Os países vêm acompanhando atentos, há anos, as suas "quixotadas" na área da saúde pública. Até George W. Bush, piloto da maior economia do planeta e também do Sistema de Saúde mais vulnerável, não cansa de usar o Chile como exemplo de reforma bem sucedida nessa área. Reforma esta iniciada em 1981, e que atravessou duas décadas dando uma demonstração cabal da ousadia de uma nação em superar o grande desafio do Sistema de Saúde Público e Privado. Chegar aos resultados de hoje significou um longo período de transformações na sociedade chilena. Primeiro veio à abertura econômica na década de 80, sob a ditadura do general Pinochet, e em seguida a modernização política da década de 90, quando a democracia pôs "dom quixote" na mente dos pensadores chilenos da época. O Chile possui o Sistema de Saúde de maior sucesso na América Latina. Parte da população é coberta pelas empresas do setor privado, reguladas pelo governo através do ISAPRES - Instituciones de Salud Provisional. O ISAPRE é um conjunto de entidades privadas (cerca de 26) que operam como seguros de saúde baseados em contratos individuais de duração indefinida. As pessoas filiadas as ISAPRES obtêm coberturas de acordo com o plano de saúde contratado e através de uma contribuição mensal definida pela quota legal obrigatória de 7%, ou uma superior a ela estipulada de maneira voluntária. Ao escolher uma empresa ISAPRE, os filiados deixam de pagar os 7% ao sistema público, para contribuírem com a instituição. No contrato porém, as partes combinam livremente a forma, a modalidade e as condições para a autorização das assistências e benefícios. Paralelamente, o Estado chileno configura o direito à assistência médica para toda a população através do FONASA (Fondo Nacional del Salud). Trata-se de um organismo público responsável pela cobertura assistencial da população em geral, focando os chilenos de menor poder aquisitivo. O financiamento do Fundo é composto 51% de recursos fiscais do Estado, cerca de  35% pelo aporte direto dos beneficiários (7%) e outras entradas operacionais (14%). Quase 100% das entradas de recursos nas ISAPRES vêm de cotizações, sendo 72% através dos 7% compulsórios e o restante de cotizações voluntárias, dependendo de cada Plano. Pelo FONASA asseguram-se exames de medicina preventiva, assistência médica curativa e odontológica, como também um subsídio por incapacidade de trabalho. O beneficiário paga a quota de 7% de sua remuneração e fica filiado ao sistema. Do total dos trabalhadores ativos no Chile, 64,98% está filiado a FONASA, enquanto 35,02% se encontra filiado as ISAPRES. Não bastasse isso, em maio de 2002, o presidente Ricardo Lagos apresentou ao Congresso uma outra ousadia sem precedentes: o Plano Auge (Acceso Universal con Garantías Explícitas).  O objetivo era reduzir as desigualdades e distorções que o Sistema ainda mantinha. O Plano AUGE garantia o suporte do Estado a 56 das mais penosas doenças do país. A implementação começou em agosto de 2002, quando o governo especificou três problemas de saúde que o setor público garantiria a total cobertura: (1) doenças congênitas do coração,(2) insuficiência renal crônica e (3) câncer infantil.  Isso significa que os chilenos com esses problemas de saúde poderiam procurar um médico, e caso este não aceitasse atender, imediatamente estaria sujeito a um processo legal. O governo foi expandindo o número de doenças cobertas, chegando atualmente a 17 delas (um terço das 56 estipuladas), com o compromisso de cobrir o total até o ano 2010. Foi uma implementação fácil? Certamente que não. O presidente no início foi esmagado por uma tormenta de críticas e pressões que começaram pelos setores conservadores (ISAPRE), passaram pela industria de Tabaco, Bebida e Combustível (taxadas com mais impostos que seriam direcionados ao Plano), até chegar à classe médica, que violentamente se rebelou.  Isso só mostrou o tamanho do desafio e da ousadia (ousar significa enfrentar, ter determinação, ter paciência, ter coragem e, principalmente, ter visão). O over control sobre os custos das 56 doenças foi visto pelos médicos como um "engessamento" dos procedimentos médicos.  A oposição bradava que o Chile estava "hipnotizado" pelo sistema de saúde americano, que ainda tinha alguma sobrevida. Lagos e Bachelet (então ministra de Estado) seguraram a tudo e a todos usando o célebre modelo: ceder no contornável e ganhar no essencial. Quando o Plano AUGE foi anunciado, a comunidade médica chilena (conservadora, como em quase todos os países) saiu às ruas alucinada, com mais de 3 mil representantes criticando as medidas nas ruas de Santiago (sendo 100 deles presos por abuso). Os protestos se seguiram chegando até a Academia Médica do Chile. Um histórico artigo do jornal The Economist da época dava pistas da dimensão do problema:..."até o General Pinochet temeu enfrentar a comunidade médica chilena". Em novembro de 2002, 90% dos profissionais de saúde do país paralisaram suas atividades. Mas os propósitos do Governo eram inabaláveis. Lagos foi obrigado a mudar várias vezes os escalões do governo e a negociar intensamente com o Congresso. É inegável que os três Poderes foram fundamentais para as transformações. Mais que isso, foram rápidos: a organização não governamental Corporacion Representa mostrou num relatório que os países levam em média 46,5 meses para aprovar uma legislação que venha ao encontro da liberação do mercado. No Chile, a média para as Reformas foi de 3,5 meses. A vitória de Michele Bachelet garantiu claramente um futuro promissor para as reformas no Chile, principalmente quando se sabe que o ex-presidente Lagos deixou o poder com índices de aprovação superiores a 64%. Para onde vão as Reformas? Desde 2003 o Chile avança na direção de mais um passo na ousadia de equacionar os problemas do atendimento à Saúde.  Nem Sancho Pança acreditou quando o governo apresentou o seu projeto de modernização, intitulado Agenda Digital, uma das mais agressivas propostas de transformação tecnológica da América Latina, se não a maior. De acordo com o relatório das Nações Unidas, que analisou o status do governo eletrônico mundial, o Chile está classificado na 22ª posição em termos de eGov (sendo o primeiro na América do Sul e na América Central). Até agosto deste ano uma malha de conectividade em banda larga (ruta 5D) estará interligando mais de 750 pontos de atendimento à Saúde, todos interconectados ao Ministério da Saúde.  Esse suporte permitirá o trafego de voz, dados e imagens médicas em alta velocidade e com alta qualidade. Investimentos de mais de US$ 31 milhões já foram alocados para o trabalho das operadoras de Telefonia local. O governo prevê que até 2010 toda a comunidade chilena terá uma única "ficha clinica" (prontuário eletrônico do paciente), transformando o Chile num dos países mais bem preparados para projetos de prevenção à Saúde. Que não haja ilusões: as reformas ainda sofrem críticas e pressões dentro e fora do Chile, e possivelmente existam ainda muitos equívocos a serem corrigidos. Mas os resultados são claros. No período de reforma da Saúde o gasto público chileno nessa área aumentou de 36% para 43%. Só para comparar: na reforma da saúde brasileira dos últimos 20 anos, considerada por muitos como estatizante, o gasto público foi reduzido de 43% para 41%. O Chile, no último IDH, Índice de Desenvolvimento Humano da ONU, que mede o desenvolvimento do país com base na expectativa de vida, teve a 37ª. posição (a Noruega lidera a lista, e o Brasil está na 63ª posição). O país gasta cerca de 7% de seu PIB com o setor de saúde, um valor baixo se comparado com os quase 14% do EUA e os mais de 10% em média dos países da Europa Ocidental.  No ranking da Organização Mundial da Saúde (senso de 2000) o Chile beira o 35ª. posição, contra a 135ª. do Brasil. A expectativa de vida no Chile é de 72,5 anos para o sexo masculino e 79,5 para o feminino. O Brasil luta para manter a expectativa masculina em 64,5 e a feminina em 71,9 anos. Se pensarmos na mortalidade infantil, um dos mais severos índices de sucesso das políticas de Saúde de um país, o Chile possui uma taxa de 12/1000 habitantes masculinos, contra os nossos 49/1000. Não podemos comparar plenamente o Brasil com o Chile sob a óptica estatística, pois os países possuem dimensões diferentes e complexidades culturais diversas. Mas sob a óptica transformista, o Brasil é uma tola promessa. Ricardo Lagos, em sua posse, projetou um cenário para 10 anos e foi atrás dele. O Brasil não consegue um mínimo de consenso entre partidos, lideranças, governantes e congressistas no sentido de sonhar e ousar na área de Saúde. O país precisa correr atrás de suas metas com planejamento de longo prazo e com determinação. Precisa de um choque de ousadia mais do que um choque político. Precisa dormir "poliana"  e acordar "dom quixote".   Precisa acreditar que é possível. Precisa temer o futuro. Sem isso, vamos continuar dando voltas, reféns do presente e do passado. Guilherme S. Hummel